Landratsamt Fürstenfeldbruck

 

Elternfragebogen zur Gewährung einer Eingliederungshilfe gemäß § 35a SGB VIII

Der Elternfragebogen ist Teil des Antrages zur Bewilligung einer Legasthenie-/Dyskalkulie Therapie.

Einreichung / Onlineverfahren

Es besteht die Möglichkeit das Onlineformular automatisch vorausgefüllt über die Daten der Bayern ID zu erstellen. Weiterhin können Sie den Fragebogen online ausfüllen und ausdrucken.

Beachten Sie dazu die Erläuterungen auf der nächsten Seite des Formulars.

Notwendige Unterlagen

Mustertext notwendige Unterlagen

 

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Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?
Bürgerkonto

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen.

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos befüllt.

Für die Anmeldung über das Bürgerkonto wird sich ein Pop-up Fenster öffnen.

Kein Bürgerkonto

Sollten Sie über kein Bürgerkonto verfügen, so können Sie auch ohne Login direkt zum Formular.

PDF-Formular

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Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post verschicken.

Verantwortlich für die Verarbeitung der Daten ist das Landratsamt Fürstenfeldbruck, Münchner Str. 32, 82256 Fürstenfeldbruck. Es erteilt nähere Auskunft zur Verarbeitung Ihrer Daten und zu Ihren Rechten im Zusammenhang mit der Verarbeitung dieser Daten und ist zuständig, soweit Sie Rechte geltend machen wollen. Alternativ können Sie sich an Ihren Sachbearbeiter direkt wenden.

 

Die Daten werden erhoben, um Ihren Antrag auf Jugendhilfe zu ergänzen. Rechtsgrundlage bei der Verarbeitung ist der §35a SGB VIII.

 

Den Datenschutzbeauftragten des Landratsamtes Fürstenfeldbruck erreichen Sie unter datenschutz@lra-ffb.de bzw. unter 08141/519-5757. Mit Fragen und Beschwerden können Sie sich auch an den Bayerischen Landesbeauftragten für Datenschutz wenden.

Angaben zum Kind / Antragsteller
Körperliche und geistige Entwicklung
Schule
Hausaufgaben
Verhalten
Beziehungen zu anderen Personen
Weitere Angaben, Datenschutz
Junger Mensch
Ergänzende Angaben Junger Mensch
Angaben Schule
Antragstellendes Elternteil
Angaben zum Kind / Antragsteller
Körperliche und geistige Entwicklung
Schule
Hausaufgaben
Verhalten
Beziehungen zu anderen Personen
Weitere Angaben, Datenschutz
Elternfragebogen zur Gewährung einer Eingliederungshilfe
Junger Mensch
1. Körperliche und geistige Entwicklung des Kindes

Welche Therapien, sonstigen Angebote wurden in Anspruch genommen?

Mit dem Plus-Zeichen + auf der rechten Seite können Sie weitere Therapien, Angebote hinzufügen.

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Mit dem Minus-Zeichen - kann eine weitere fehlerhafte Eingabe jederzeit zurückgenommen werden, ohne die eingegebenen Daten zu speichern.

Angaben zum Kind / Antragsteller
Körperliche und geistige Entwicklung
Schule
Hausaufgaben
Verhalten
Beziehungen zu anderen Personen
Weitere Angaben, Datenschutz
2. Schule

2.7 Welche Fächer mag Ihr Kind nicht?

Mit dem Plus-Zeichen + auf der rechten Seite können Sie weitere Fächer hinzufügen.

Mit dem Minus-Zeichen - kann eine weitere fehlerhafte Eingabe jederzeit zurückgenommen werden, ohne die eingegebenen Daten zu speichern.

Mit dem Plus-Zeichen + auf der rechten Seite können Sie weitere Fächer hinzufügen.

Mit dem Minus-Zeichen - kann eine weitere fehlerhafte Eingabe jederzeit zurückgenommen werden, ohne die eingegebenen Daten zu speichern.

In welchen Fächern erhält Ihr Kind Nachhilfe?*

2.13 Wann ist das auffällige schulische Verhalten zum ersten Mal aufgetreten?

Angaben zum Kind / Antragsteller
Körperliche und geistige Entwicklung
Schule
Hausaufgaben
Verhalten
Beziehungen zu anderen Personen
Weitere Angaben, Datenschutz
3. Hausaufgaben
Angaben zum Kind / Antragsteller
Körperliche und geistige Entwicklung
Schule
Hausaufgaben
Verhalten
Beziehungen zu anderen Personen
Weitere Angaben, Datenschutz
4. Verhalten des Kindes
häufigseltennie
Albernheiten, spielt den Clown
ängstlich
anlehnungsbedürftig, verschmust
Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen
leicht beeinflussbar
Bettnässen
will abends nicht ins Bett
Daumen lutschen
Eifersucht
isst zu viel
isst schlecht, isst zu wenig
leicht ermüdbar, wenig belastbar
empfindsam, sensibel
leicht erregbar, unbeherrscht
Faulheit, drückt sich gerne (z. B. im Haushalt)
Kontaktschwierigkeiten, schüchtern
Kopfschmerzen
Konzentrationsstörungen, leicht ablenkbar
Krämpfe
häufig krank
lügt, ist unehrlich
Nägelkauen
nervös, zappelig, unruhig
ausgesprochen passiv
auffälliges sexuelles Verhalten
Stehlen
Stottern
andere Sprachstörungen
Tagträumen
grundlose Traurigkeit und Weinen
Ungehorsam, Trotz
Ungeschicklichkeit
Unordnung (z. B. im Schulranzen, im eigenen Zimmer)
Unselbständigkeit
Vergesslichkeit
noch sehr verspielt
zerstört mutwillig Sachen
Einkoten
Selbstverletzungen
hält sich nicht an Absprachen (z. B. Ausgehzeiten)

Weitere Verhaltensweisen?

Mit dem Plus-Zeichen + auf der rechten Seite können Sie weitere Verhaltensweisen hinzufügen.

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4.2 Was gefällt Ihnen an Ihrem Kind besonders? Wo liegen die Stärken Ihres Kindes?*

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5. Interessen und Fähigkeiten (Freizeit)

Was macht Ihr Kind gerne in seiner Freizeit und mit wem?

Mit dem Plus-Zeichen + auf der rechten Seite können Sie weitere Freizeitaktivitäten hinzufügen.

Mit dem Minus-Zeichen - kann eine weitere fehlerhafte Eingabe jederzeit zurückgenommen werden, ohne die eingegebenen Daten zu speichern.

5.2 komplett raus

Mit dem Plus-Zeichen + auf der rechten Seite können Sie weitere Vereine hinzufügen.

Mit dem Minus-Zeichen - kann eine weitere fehlerhafte Eingabe jederzeit zurückgenommen werden, ohne die eingegebenen Daten zu speichern.

In welchen Vereinen ist Ihr Kind?*

Angaben zum Kind / Antragsteller
Körperliche und geistige Entwicklung
Schule
Hausaufgaben
Verhalten
Beziehungen zu anderen Personen
Weitere Angaben, Datenschutz
6. Beziehungen zu anderen Personen

raus damit

Mit dem Plus-Zeichen + auf der rechten Seite können Sie weitere Verhaltensweisen hinzufügen.

Mit dem Minus-Zeichen - kann eine weitere fehlerhafte Eingabe jederzeit zurückgenommen werden, ohne die eingegebenen Daten zu speichern.

Wie verträgt sich Ihr Kind mit seinen Geschwistern?*

7. Zum Schluss ...
Angaben zum Kind / Antragsteller
Körperliche und geistige Entwicklung
Schule
Hausaufgaben
Verhalten
Beziehungen zu anderen Personen
Weitere Angaben, Datenschutz
Weitere Angaben
Wie geht es weiter?

Vielen Dank für die Einreichung der Unterlagen. Der zuständige Sachbearbeiter des Jugendamtes wird nach Sichtung der Unterlagen mit Ihnen Kontakt aufnehmen.

 

Eingangsbestätigung per E-Mail

Verantwortlich für die Verarbeitung der Daten ist das Landratsamt Fürstenfeldbruck, Münchner Str. 32, 82256 Fürstenfeldbruck. Es erteilt nähere Auskunft zur Verarbeitung Ihrer Daten und zu Ihren Rechten im Zusammenhang mit der Verarbeitung dieser Daten und ist zuständig, soweit Sie Rechte geltend machen wollen. Alternativ können Sie sich an Ihren Sachbearbeiter direkt wenden.

 

Die Daten werden erhoben, um Ihren Antrag auf Jugendhilfe zu ergänzen. Rechtsgrundlage bei der Verarbeitung ist der §35a SGB VIII.

 

Den Datenschutzbeauftragten des Landratsamtes Fürstenfeldbruck erreichen Sie unter datenschutz@lra-ffb.de bzw. unter 08141/519-5757. Mit Fragen und Beschwerden können Sie sich auch an den Bayerischen Landesbeauftragten für Datenschutz wenden.

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